南加州醫院用藥錯誤 患者面臨風險

當局發現西米谷基督復臨安息日會醫院未能確保病人免受用藥錯誤的影響。洛杉磯時報

加州監管機構指責南加州有兩家醫院用藥錯誤,導致患者面臨健康風險,其中一名老年患者在重複服用血液稀釋劑後出現腦出血。《洛杉磯時報》報道,加州衛生部門調查人員指出,西米谷復臨安息日會健康中心(Adventist Health Simi Valley)醫護人員錯誤地在兩小時內給一名81歲患者服用兩劑Lovenox血液稀釋劑,可能導致患者在3月死亡前出現腦出血。

州調查人員確定,用藥錯誤代表出現系統範圍內故障,可能導致死亡,患者死亡是發生在腦出血 18小時之後。他們發現,院方未能確保患者免受用藥錯誤的影響,錯誤做法造成立即危險,迫使患者面臨嚴重傷害。

西米谷復臨安息日會健康中心則在一份聲明中表示,醫院在向監管機構通報用藥錯誤後,州機構已進行審查,發現到的問題也立即解決。

州衛生官員發現,該醫院沒有正確遵守醫生用藥指令,不僅對死亡的81歲患者,還對另一名接受靜脈注射藥物患者的血壓產生不利健康影響。在第一起案例中,兩劑血液稀釋劑得到兩家藥房的驗證,但兩家藥房在使用後卻從未相互確認過。

儘管護理師坦言,通常會就藥物治療進行溝通,但其中一位護理師似乎不知道患者已接受過較早的劑量。況且兩次藥物劑量均不正確。研究人員發現,劑量應該要根據患者腎功能來減少,而不是像過去般將劑量四捨五入。醫院也未能確保口服藥物有效期限正確,在給予患者前須經過藥劑師檢查。加州調查結果顯示,失誤有可能會使患者陷入無效、準備不正確或過時藥物風險。另外,該醫院幾名患者在使用鎮靜和緩解氣喘等藥物時沒有適當管理或記錄,儘管有更好、更安全的替代品,但院方仍將非常舊的藥物保留在其替患者提供的藥物清單中。

除此之外,加州調查人員還發現北嶺醫院醫療中心(Northridge Hospital Medical Center)做法有缺陷,一名患者在2月住院期間服用錯誤藥物後不得不進行心肺復甦。

加州衛生署發現,該名手術後正從麻醉中恢復的患者服用的是降血壓藥物,而非納洛酮,醫院也未能依照要求,在麻醉期間每五分鐘對病人進行一次評估。調查結果顯示,調查人員發現護理人員未能定期檢查急救車,以確保患者可隨時獲得所需藥品。

目前上述兩間醫院均處於立即危險的境地。北嶺醫院醫療中心屬於尊嚴健康系統的一部分,其在一份聲明中強調已徹底審查,並與醫務人員、患者護理人員及衛生署密切合作,以確保類似事件不再發生。

兩項州審查均由聯邦機構醫療保險和醫療補助服務中心授權,以確定院方是否遵循參與醫療保險等聯邦計劃等特定規則。該機構尚未就醫院是否面臨罰款而發表評論。洛杉磯訊

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