UHG拒保比例高遭客戶聲討

UHG是全國最大醫療保險承保商。 法新社資料圖片

本報訊

聯合健康保險的行政總裁湯普森(Brian Thompson)遇襲身亡後,傳媒發現聯合健康保險的母公司聯合健保集團(UnitedHealth Group)曾因多次拒絕理賠,結果遭客戶聲討抗議,此外湯普森本人也涉嫌欺詐和內幕交易,成為當局的調查對象。

英國《每日郵報》報道,聯合健保集團(UnitedHealth Group)是全美最大醫療保險公司,但今年較早時面對司法部調查,原因是公司涉嫌壟斷市場,從事不公平競爭,政府並且入稟法院,阻止聯合健保集團收購護理機構Amedisys。司法部長加蘭(Merrick Garland)當時表示,Amedisys的部分院友接受家居療養或者善終照顧服務,患者本身及其家人正處於艱難時刻,但卻沒有得到適切護理,為此司法部將不遺餘力地調查非法壟斷行為,保障患者、家屬和醫護人員的福祉。

在司法部調查期間,加州荷李活消防員退休基金指控湯普森從事內幕交易,在明知公司接受調查期間,暗中放售自己持有的31% 股份,套現逾1500萬元之餘又沒有披露。消防員退休基金更指責,湯普森和其他高層在調查進行的4個月期間,總共拋售價值1.17億元的股份。到了10月份,加州公務員退休基金亦加入訴訟,將湯普森等人列為被告。

除此之外,聯合健康保險的理賠政策亦備受詬病。公民團體「人民行動研究所」(People’s Action Institute)批評,私營保險公司往往是民眾尋求治療的最大障礙,聯合健康保險拒絕預先批核、事後拒絕理賠的個案極為常見。

另一公民組織「激進醫保」(Fierce Healthcare)則批評,公司利用人工智能處理索賠個案,導致大量申請被拒。在人工智能的爭議中,兩個家庭本月也提出集體訴訟,表示家中長者參與Medicare Advantage計劃,因為公司的人工智能平台NaviHealth 拒絕付費,導致病人錯過治療時機而死亡,訴訟質疑系統誤差率達到90%,公司純粹利用民眾患病、缺乏醫療知識、無力長期訴訟等因素,大範圍拒絕理賠而牟取暴利。

聯合健康保險回應訴訟時表示,原告方理據不成立,其NaviHealth人工智能平台只向醫護、家屬等人提供信息,讓病人在家中或院舍得到更佳照顧,不會決定理賠事宜,公司只按照聯邦醫療保險和補助服務中心 (CMS)定下的標準,以及保單條款作為依歸。

但傳媒追蹤採訪發現,聯合健康保險的內部文件顯示,NaviHealth程式曾在去年設下目標,爭取讓Medicare Advantage的投保人儘快完成治療,實際療程時間與預測不要相差超過1%。公司一些離職員工也表示,他們礙於規定,只能壓縮客戶能領取的不錯補償,因此病人獲資助留醫的天數也遠低於正常標準。

美國